PERSATUAN PENGGUNA ISLAM MALAYSIA
( P P I M )2684/97-WP
Bersama Mengembalikan Hak dan Maruah Dengan Bijaksana
Pejabat Sekretariat:
70X, Jalan Keramat Hujung, Bukit Keramat, 54000 Kuala Lumpur.
Tel : 03-4256 6618 Fax : 03-4256 6617
HOTLINE : 019-359 1000 Laman Web : www.penggunaislam.org
BORANG KEAHLIAN
KELAB SUKARELAWAN & PENGOKONG PPIM
KELAB PENGOKONG PPIM diwujudkan bagi menyumpul suara dan sekarelawan untuk bersama bagi setiap perjuanganoleh PPIM. Keahliannya terbuka kepada seluruh rakyat Malaysia pelbagai bangsa dan kaum dengan yuran keahlian sebanyak RM 50 bagi tempoh 5 tahun.
No. Keahlian :
Nama Pemohon
:
No. Kad Pengenalan
:
-
-
Bangsa
:
-Sila Pilih-
MELAYU
;
CINA
;
INDIA
;
BUMIPUTERA
;
LAIN-LAIN
;
Kawasan Parlimen
:
Warganegara
:
Pendidikan Dan Kelulusan Tertinggi
:
Taraf Perkahwinan
:
-Sila Pilih-
BUJANG
BERKAHWIN
BERCERAI
Pekerjaan/Kepakaran
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Poskod
:
No. H/P
:
-
No. Tel (R)
:
-
Email
:
Alamat Pekerjaan
:
Poskod
:
No. Tel (P)
:
-
No. Faks
:
-
Keahlian Persatuan Lain
(jika ada)
: